申し込み用紙
当ページから簡単に入所申し込み用紙を取得出来ます。
申込用紙をお手持ちのパソコン機器から印刷し、記入例に基づき直接ご記入下さい。
申込者による自筆(ボールペン)と押印(認印で可能)が必要です。
介護保険証のコピー(感熱紙不可)を添付し提出して下さい。
記入後は、直接当施設にお持ちいただく他、郵送による受付も可能です。
(加筆・修正が必要な場合があり、また申し込みについての確認事項やご相談が必要であることが多いので、直接お持ちいただくことをお勧め致します)
※特例入所について
平成27年4月から施設入所の対象者が原則として要介護3以上の方になりました。要介護1・2に該当される方は、入所申込書に必要事項をご記入の上、特例入所に関する報告書(様式3)と合わせて提出して下さい。